Γενικά στοιχεία
Το έλκος των κάτω άκρων αποτελεί μια συχνή πάθηση στις ημέρες μας μιας και μετά την ηλικία των 65 ετών, μέχρι και το 5% των ανθρώπων μπορεί να εμφανίσουν έλκος του κάτω άκρου. Το έλκος χαρακτηρίζεται από απώλεια του δέρματος ή και του υποδόριου ιστού, ακόμη δε και βαθύτερους ιστούς (μυς, τένοντες, αρθρώσεις, οστά) στον άκρο πόδα ή την κνήμη. Χαρακτηριστικά ο ασθενής παραπονιέται ότι του τρέχουν υγρά από το πόδι. Τα έλκη εμφανίζονται αυτόματα ή μετά από τραυματισμό και αποτελούν σημαντική αιτία μείωσης της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Επίσης, για την καταπολέμηση των ελκών δαπανώνται σημαντικά χρηματικά ποσά παγκοσμίως. Ενδεικτικά, στις ΗΠΑ για την αντιμετώπιση μόνο της χρόνιας φλεβικής νόσου δαπανώνται 1 δισεκατομμύριο δολάρια κάθε έτος.
Υπάρχουν κάποιες βασικές αρχές-χαρακτηριστικά που αφορούν τα έλκη των κάτω άκρων:
- Η απώλεια του δέρματος έχει ως συνέπεια την πιθανή επιμόλυνση από κάποιο μικροοργανισμό.
- Δεν είναι όλα τα έλκη ίδια και δεν έχουν την ίδια αντιμετώπιση. Τα έλκη ταξινομούνται σε διάφορους τύπους και οφείλονται σε διάφορα αίτια.
- Η προσέγγιση της επιφανειακής αντιμετώπισης του έλκους χωρίς αναλυτική διερεύνηση των αιτιών αποτελεί
Το έλκος αποτελεί την κορυφή του παγόβουνου.
ένα συχνό λάθος μεταξύ των κλινικών ιατρών. Άλλωστε το έλκος αποτελεί κατά κάποιο τρόπο ¨την κορυφή του παγόβουνου¨, η αιτιολογία του είναι συγκεκριμένη και πολλές φορές μεικτή. Για τους λόγους αυτούς πάντα θα πρέπει η αντιμετώπιση εκτός από την τοπική περιποίηση του έλκους να είναι και αιτιολογική.
- Τα έλκη των κάτω άκρων υποτροπιάζουν συχνά γι΄αυτό και θα πρέπει να εφαρμόζεται κατάλληλη και πολλές φορές μακροχρόνια θεραπεία για την πρόληψη των υποτροπών.
Αιτιολογία
Τα έλκη των κάτω άκρων ταξινομούνται σε τρεις κύριες κατηγορίες:
α. Φλεβικά έλκη: Τα φλεβικά έλκη αποτελούν τα πιο συχνά σε αιτιολογία (72%). Εντοπίζονται συνήθως στο κατώτερο τριτημόριο της κνήμης στην περιοχή άνωθεν του έσω σφυρού και αιτιολογικά οφείλονται σε παλινδρόμηση του αίματος (Reflux) ή σε απόφραξη στην φλεβική επαναφορά.
Φλεβικό έλκος αριστερής κνήμης με ανεπαρκή παρακνημιαία διατιτρώσα ακριβώς από κάτω από το έλκος. Διακρίνεται η υπέρχρωση του δέρματος από την εναπόθεση αιμοσιδηρίνης.
Λόγω του φλεβικού προβλήματος, παρατηρείται αύξηση της φλεβικής πίεσης οδηγώντας σε μια αλυσίδα φλεγμονωδών καταστάσεων που συντελούν σε βλάβη του δέρματος όπως υπέρχρωση, λιποδερματοσκλήρυνση, έκζεμα.
β. Ισχαιμικά/αρτηριακά έλκη: Τα αρτηριακά έλκη είναι τα δεύτερα σε συχνότητα έλκη μετά τα φλεβικά και αποτελούν το 10-30% των ελκών. Είναι επώδυνα και εντοπίζονται στα δάχτυλα ή σε σημεία πιέσεως. Τα ισχαιμικά έλκη απαιτούν αγγειοχειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση διότι παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα μείζωνος ακρωτηριασμού.
γ. Νευροπαθητικά έλκη: Τα νευροπαθητικά έλκη αποτελούν το 15-25% των ελκών. Οι ασθενείς με νευροπαθητικά έλκη είναι συνήθως διαβητικοί με περιφερική νευροπάθεια. Εντοπίζονται συνήθως σε σημεία αυξημένης πίεσης λόγω χαμηλής αισθητικότητας με επαναλαμβανόμενο τραύμα όπως στο πέλμα.
δ. Έλκη άλλης αιτιολογίας: Διάφορες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν έλκη των κάτω άκρων, όπως το λεμφοίδημα, κακοήθεις καταστάσεις, το γαγγραινώδης πυόδερμα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και διάφορες αγγειίτιδες.
Διαγνωστική προσέγγιση
Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει:
α. Λήψη λεπτομερούς ιστορικού και συνοδών παθήσεων του ασθενούς: Έλεγχος για ύπαρξη νοσημάτων όπως σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακές παθήσεις, αυτοάνοσα νοσήματα, αρτηριακή νόσο του κάτω άκρου ή νοσημάτων του συνδετικού ιστού. Επίσης , θα πρέπει να διερευνάται αν υπάρχει πυρετός και συστηματικές εκδηλώσεις (πχ ρίγος, αδυναμία), ιστορικό θρόμβωσης , τραύματος ή προθρομβωτικών συνδρόμων και λήψη φαρμάκων.
β. Αξιολόγηση του δέρματος: Η εκτίμηση του δέρματος παραπέμπει στην υποκείμενη παθολογία. Η φλεβική νόσος χαρακτηρίζεται από σκούρο δέρμα, κιρσούς, έκζεμα και λιποδερματοσκλήρυνση. Στην αρτηριακή νόσο, το χρώμα του δέρματος είναι ωχρό, ψυχρό ενώ απουσιάζει η τριχοφυία.
γ. Αξιολόγηση του άκρου: Πάντα θα πρέπει να γίνεται ψηλάφηση των περιφερικών σφύξεων και επί απουσίας πάντα θα πρέπει να γίνεται μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ). Σε ύπαρξη σημείων φλεβικής νόσου, πάντα θα πρέπει να γίνεται διερεύνηση με duplex Scanning του φλεβικού συστήματος του άκρου.
δ. Αξιολόγηση του έλκους: Καταγράφεται το μέγεθος, η εντόπιση, το βάθος, η ύπαρξη πόνου και η ύπαρξη φλεγμονώδων ή νεκρωτικών στοιχείων. Τα αρτηριακά έλκη είναι επώδυνα και επιδεινώνονται με την ανύψωση του σκέλους. Τα φλεβικά έλκη είναι λιγότερο επώδυνα από τα αρτηριακά έλκη. Η έκκριση υγρού (δύσοσμου ή άοσμου) συνηγορεί για επιμόλυνση με μικροβιακό παράγοντα.
Διαχείριση ασθενούς με έλκος κάτω άκρων
Σε ένα ασθενή με έλκος του κάτω άκρου, πριν την αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
α. Αντιμετώπιση της αιτίας του έλκους: Η αντιμετώπιση της αιτίας του έλκους γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς με εμπειρία στην αποκατάσταση των ελκών των κάτω άκρων. Σε αρτηριακό/ισχαιμικό έλκος, απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος συνήθως με αγγειογραφία με σκοπό την επαναιμάτωση τους σκέλους η οποία σε αυτό το στάδιο κρίνεται απαραίτητη. Σε σπανιότερες περιπτώσεις είναι δυνατή η εμφάνιση ελκών λόγω περιφερικών εμβολών και Νόσου του Buerger (Aποφρακτική θρομβαγγειίτιδα). Σε φλεβικό έλκος, απαιτείται η αποκάλυψη της αιτίας εμφάνισης του έλκους με σκοπό την κατάλληλη αντιμετώπιση. Σε ύπαρξη φλεβικών κιρσών, ανεπάρκειας διατιτραινουσών φλεβών η θεραπεία είναι είτε χειρουργική (Σαφηνεκτομή/ κιρσεκτομή, ενδοσκοπική απολίνωση διατιτραινουσών φλεβών) είτε αποκατάσταση με Laser (Ενδοσκοπική καυτηρίαση του μείζονος στελέχους ή της διατιτραίνουσας φλέβας με Laser). Συντηρητικά μέτρα για την αντιμετώπιση των φλεβικών ελκών είναι η ελαστική επίδεση του σκέλους και η χρήση φλεβοτονικών και άλλων ουσιών. Eπίσης, καλό είναι να αποφεύγεται η ορθοστασία και είναι επιθυμητή η ανάρροπη θέση του σκέλους. Σε ύπαρξη νευροπαθητικού έλκους, είναι απαραίτητος ο έλεγχος του σακχάρου γι΄αυτό και απαιτείται ο προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Είναι επίσης υποχρεωτικό το πέλμα να μην ακουμπά σε σκληρές επιφάνειες γι΄αυτό και συνίστασται η χρήση ειδικών ανατομικών υποδημάτων. Εάν η αιτία του έλκους είναι διαφορετική από τις προαναφερθείσες κατηγορίες, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί εξατομικευμένα το αίτιο.
β. Αντιμετώπιση του μικροοργανισμού σε περίπτωση επιμόλυνσης του έλκους. Σε περίπτωση επιμόλυνσης του έλκους με μικροοργανισμό απαιτείται λήψη υγρού για καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα καθώς και εργαστηριακός έλεγχος. Στην αρχή, δίδεται αγωγή με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά και ανάλογα με τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος τροποποιείται η αντιβίωση με σκοπό το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
γ. Περιποίηση ελκών και Χειρουργική εξαίρεση νεκρωτικών στοιχείων. Απαιτείται τακτική περιποίηση των ελκών με καθαρισμό του έλκους, χρήση κατάλληλων επιθεμάτων ή υλικών επούλωσης.
| Κωνσταντίνος Μ. Πυργάκης MD MSc PhD
Αγγειολόγος- Αγγειοχειρουργός Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Επιστημονικός υπεύθυνος τμήματος Αγγείων Dermadvance Laser Skin Clinic Επιμελητής Αγγειοχειρουργικής κλινικής 401 ΓΣΝΑ |